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Anspruchsrechte der Patienten


Als gesetzlich Versicherter Patient haben Sie bei ärztlich begründeter Notwendigkeit Versorgungsansprüche auf orthopädische Hilfsmittel gegenüber Ihrer Krankenkasse. Im Folgenden werden Ihnen Ihre möglichen Ansprüche für die einzelnen Versorgungsmöglichkeiten dargestellt.



Die in unserem Haus gefertigten und alle anderen von uns gelieferten konfektionierten Hilfsmittel belasten nicht das Budget Ihres behandelnden Arztes!


Die folgenden Angaben dienen lediglich der Orientierung und können in Einzelfällen abweichen.


1. Orthopädische Maßschuhe

  • Grundausstattung: 3 Paar Schuhe (2 Paar Straßenschuhe und 1 Paar Hausschuhe)
  • Nachversorgung: Straßenschuhe alle 2 Jahre, Hausschuhe alle 4 Jahre
  • Zuzahlung: Straßenschuhe 76,- € + ggf. gesetzliche Zuzahlung (10,- €) = 86,- €
    Hausschuhe: 40,- € + ggf. gesetzliche Zuzahlung (10,- €) = 50,- €
  • Zusatzinfo: Versorgung mit Sportschuhen und Badeschuhen möglich

2. Orthopädische Einlagen nach Maß

  • Grundausstattung: 2 Paar möglich
  • Nachversorgung: alle 6 Monate Ersatz ratsam
  • Zuzahlung: 10% vom Rechnungspreis - min. 5,- € / max. 10,- €
    zzgl. wirtschaftliche Zuzahlung (die Höhe der Zuzahlung richtet sich nach der Versorgung)

3. Orthopädische Schuhzurichtungen

  • Grundausstattung: 3 Paar
  • Nachversorgung: alle 6 Monate ein weiteres Paar
  • Zuzahlung: 10% vom Rechnungspreis - min. 5,- € / max. 10,- €
  • Zusatzinfo: Bei einer Änderung des Krankheitsbildes besteht Anspruch auf Erstversorgung

4. Bandagen / Orthesen

  • Grundausstattung: 1 Stück pro Versorgungsgebiet
  • Nachversorgung: nach Verschleiß
  • Zuzahlung: 10% vom Rechnungspreis - min. 5,- € / max. 10,- €

5. Therapieschuhe

  • Grundausstattung: 1 Paar
  • Nachversorgung: 1 Paar pro Jahr und nach Verschleiß
  • Zuzahlung: 76,- € + ggf. gesetzliche Zuzahlung (10,- €) = 86,- €
  • Zusatzinfo: Mittlerweile werden auch einige Spezialschuhe für Diabetiker als Therapieschuhe von den meisten Krankenkasse anerkannt

Versicherte haben gegenüber Ihren Krankenkassen das Recht auf eine zügige Bearbeitung von Kostenvoranschlägen für orthopädische Hilfsmittel. Dieses Recht wird seit dem 26.2.2013 in §13, Abs. 3a im SGB V geregelt. Dort heißt es:

"Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14, 15 des Neunten Buches zur Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen." (Quelle: http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__13.html)

Der Versicherte hat also bei Nichteinhaltung der Bearbeitungsfristen 2 Möglichkeiten:

1. Er kann von einer sogenannten Genehmigungsfiktion ausgehen und die Krankenkasse auffordern, ihn auf Basis der ärztlichen Verordnung zu versorgen, oder
2. die verordnete und beantragte Versorgung privat in Auftrag geben und in Vorleistung gehen, woraufhin die Krankenkasse zur Kostenerstattung verpflichtet ist.


Ich möchte abschließend ausdrücklich darauf hinweisen, dass die rechtlichen Regelungen hier ohne Anspruch auf Vollständigkeit und ohne Gewähr veröffentlicht werden. Im Streitfall sollten Sie sich von einem entsprechenden Fachanwalt beraten lassen.


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